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患者さま基本情報（患者の方の基本情報をご入力ください）

患者さま病状

１）発祥時期をお聞かせ下さい。*

1年以内　 1年以上前

２）原発部位をお聞かせ下さい。

　
多発している場合は、例のように入力して下さい。
記入例)脳腫瘍、咽頭ガン、肺ガン

３）初発か再発かをお聞かせ下さい。

初発 再発

４）転移している場合、部位をお聞かせ下さい。

記入例)脳腫瘍、咽頭ガン、肺ガン

５）進行状況についてお聞かせ下さい。

ステージ1　 ステージ2　 ステージ3　 ステージ4

これまでの治療の経緯

６）過去に受けた治療内容をお聞かせ下さい。(複数選択可)

西洋医療

手術　 抗ガン剤　 放射線　 粒子線治療
骨髄移植　 末梢血幹細胞移植
臍帯血移植　 温熱療法
遺伝子治療（免疫療法など） その他
治療していない

その他の医療・代替療法

中国医学（中薬療法、鍼灸、指圧、気功）
漢方　 インド医学　 薬効食品
健康食品（抗酸化食品群、免疫賦活食品、各種予防・補助食品など）
ハーブ療法　 アロマセラピー　 ビタミン療法
食事療法　 電解還元水　 精神・心理療法
温泉療法　 酸素療法 その他
何もしていない

７）現在受けている治療の内容をお聞かせ下さい。(複数選択可)

西洋医療

手術　 抗ガン剤　 放射線　 粒子線治療
骨髄移植　 末梢血幹細胞移植
臍帯血移植　 温熱療法
遺伝子治療（免疫療法など） その他
何もしていない

その他の医療・代替療法

中国医学（中薬療法、鍼灸、指圧、気功）
漢方　 インド医学　 薬効食品
健康食品（抗酸化食品群、免疫賦活食品、各種予防・補助食品など）
ハーブ療法　 アロマセラピー　 ビタミン療法
食事療法　 電解還元水　 精神・心理療法
温泉療法　 酸素療法 その他
何もしていない

ご相談内容

どの治療法のご相談ですか？

「電解還元水」で体質改善
温熱療法「ハイパーサーミア」
自己治癒力を高める「免疫療法」
健康食品「フコイダン療法」
その他

詳しい相談内容

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